内蒙古自治区党委自治区人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见
内蒙古新闻网  21-01-20 22:54  【打印本页】  来源:内蒙古日报

内蒙古自治区党委自治区人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见

(2020年12月31日)

  近日,内蒙古自治区党委、自治区人民政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(以下简称《实施意见》)。《实施意见》全文如下:

  为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神,扎实推进医疗保障制度改革,着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题,现提出如下实施意见。

  一、完善公平适度的待遇保障机制

  (一)完善基本医疗保险制度。扩大基本医疗保险覆盖面,推动自治区常住居民依法参加基本医疗保险,实现应保尽保。职工和城乡居民分类保障,待遇与缴费挂钩,基金分别建账、分账核算。完善医保支付政策,根据经济社会发展水平和基金承受能力,合理确定基本医疗保险统筹基金起付标准、报销比例和最高支付限额,稳步提高医疗保障水平。完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。

  (二)落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家医疗保障待遇清单制度,按照职责权限调整自治区具体筹资和待遇政策。各级政府未经批准不得出台超出清单授权范围的政策,及时清理与清单不符的政策措施,加强政策衔接,确保平稳过渡。严格执行基本支付范围和标准,实施公平适度保障,纠正过度保障和保障不足问题。

  (三)健全医疗救助制度。加强部门信息共享,建立救助对象及时精准识别机制,科学确定救助范围和标准。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策,健全救助对象医疗费用救助机制,规范普通疾病和重特大疾病医疗费用救助政策。经基本医疗保险、大病(大额)保险和其他补充医疗保险支付后的个人自付费用,按比例进行医疗救助,其中重点救助对象的救助比例按照国家有关规定执行。增强医疗救助托底保障功能,通过明确诊疗方案、规范转诊、控制目录外费用等措施,引导医疗机构提供合理、必要的医疗服务,降低医疗成本,合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制,巩固拓展脱贫攻坚成果,推进与乡村振兴有效衔接。

  (四)建立重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策,对收治患者较多的定点医疗机构可预付部分医保基金,确保患者不因费用问题得不到及时救治。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性地免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。统筹医保基金和疾病应急救助基金、公共卫生服务资金使用,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

  (五)构建多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能,促进各类医疗保障制度互补衔接,完善分段分类保障政策,提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范城乡居民大病保险、职工大额医疗保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险,科学设置分段报销比例,重点对高额医疗费用予以保障。加快发展商业健康保险,用足用好商业健康保险个人所得税政策,鼓励和引导商业保险机构创新和完善综合性健康保险产品服务,丰富商业健康保险供给。促进商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作,发展健康管理组织等新型组织形式。加快发展商业长期护理保险,引导商业保险机构研究开发适合居家护理、社区护理等多样化护理需求的产品。鼓励社会慈善捐赠,支持医疗互助有序发展。探索建立罕见病用药保障制度。

  二、构建事权分担动态调整的筹资机制

  (六)完善筹资分担和调整机制。实行就业人员参加基本医疗保险基准费率制度,以上年度自治区全口径城镇单位就业人员平均工资为基数,合理确定用人单位和职工缴费率,实行动态调整。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费,政府按规定给予补助,缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。灵活就业人员可结合自身实际,自主选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。在精算平衡基础上,建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的基本医疗保险筹资机制,均衡个人、用人单位、政府三方缴费责任,优化个人缴费和政府补助结构。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。完善以政府为主导的多元化医疗救助费用筹资机制,自治区制定医疗救助基础标准,盟市结合实际制定具体标准。拓宽医疗救助筹资渠道,鼓励和引导社会捐赠、资助。

  (七)巩固提高统筹层次。按照统一政策标准、基金收支、经办服务和信息系统的原则,全面做实医疗保障盟市级统筹。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路,探索推进自治区级统筹,提高基金运行效率和抗风险能力。探索推进盟市级以下医疗保障部门垂直管理,建立与统筹层次相适应的行政管理与经办服务体制。

  (八)加强基金预算管理和风险预警。健全完善基金预算编制管理办法,科学编制医保基金收支预算,加强预算执行监督,全面实施预算绩效管理,推进收支预决算公开。建立健全基金运行分析制度,完善基金运行风险预警与化解机制,强化动态监控、风险评估和中长期精算,确保基金收支平衡,坚决守住不发生系统性风险底线。

  三、建立管用高效的医保支付机制

  (九)完善医保目录动态调整机制。按照医保目录调整职责和权限,健全医保支付范围动态调整机制,保障基本医疗需求。立足基金承受能力,综合考虑参保人员负担、临床技术进步和需求等因素,将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围。建立全区统一的医保目录数据库。规范纳入医保目录药品、诊疗项目、医用耗材评价指标和评审规则,完善专家评审机制。

  (十)完善医疗保障协议管理。简化优化定点医药机构评估流程,加强协商谈判、协议履行管理。完善全区统一的定点医药机构服务协议文本,明确经办机构和医药机构双方权利义务。完善定点医药机构履行协议绩效考核办法,明确医疗规范、服务质量、费用控制等绩效考核指标,绩效考核结果与总额预算指标、基金结算、协议续签等挂钩。落实就医地对异地就医人员医疗费用的监管责任。及时向社会公示定点医药机构信息,方便群众就医。

  (十一)改革医保支付方式。落实医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,促进医疗机构集体协商,科学确定总额预算指标,与医疗质量、协议履行绩效考核结果等相挂钩。推进医保支付方式分类改革,在总额预算的基础上,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按病种分值、疾病诊断相关分组付费;医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费;依托基层医疗机构推广门诊统筹按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。科学制定医保支付标准,促进医疗机构规范诊疗行为,引导药品和医用耗材价格趋于合理。适应紧密型医疗联合体等医疗服务模式发展创新,完善医保管理措施,探索实行总额付费、结余留用、合理超支分担的机制。提高对基层医疗机构的支付比例,引导形成基层首诊、双向转诊的分级诊疗机制。

  (十二)加大对中医药(蒙医药)发展的支持力度。按照国家有关规定,将符合条件的中医(蒙医)医疗机构纳入医保协议管理范围,将临床必需、安全有效、价格合理的中医药(蒙医药)服务及符合条件的医院制剂、饮片纳入医保支付范围。探索符合中医药(蒙医药)特点的医保支付方式改革,推动医保支付政策向中医药(蒙医药)服务倾斜,鼓励医疗机构提供中医药(蒙医药)服务。

  四、健全严密有力的基金监管机制

  (十三)完善医保基金监管机制。推进行政监管体系建设,做好职责和事权划分,明确自治区、盟市、旗县三级行政监管职权范围,建立专业基金监管队伍。完善飞行检查工作机制。加强医保经办机构内控管理,建立和完善医保经办服务绩效评估、风险管控和分级考核机制。落实医保基金会计制度和财务制度,提升内审稽核能力。建立健全第三方力量参与基金监管的工作机制,探索按服务绩效付费。建立和完善医保基金社会监督员制度。

  (十四)创新医保基金监管方式。建立监督检查常态化机制,加强医保智能审核监控系统应用,实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制,落实信息强制披露制度。实施医保基金运行全过程绩效管理,建立绩效评价体系,合理设定数量、质量、服务对象满意度等绩效分析指标。健全欺诈骗保举报奖励制度,完善奖励标准,规范工作流程。

  (十五)依法追究欺诈骗保行为责任。推进医保基金监管行政执法标准化建设,完善医保行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等相关制度措施。完善全区统一的医疗保障信用评价标准,推行守信联合激励和失信联合惩戒。健全医保基金监管联席会议制度,建立部门联合执法、联合惩戒工作机制,完善重大案件联合查处工作标准和流程。综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。

  五、推进医药服务供给侧改革

  (十六)加强药品和医用耗材网上集中采购管理。推进自治区药品和医用耗材集中采购平台标准化、规范化建设,实现以医保支付为基础,招标、采购、交易、结算、监督一体化全流程管理。公立医疗机构全部通过集中采购平台采购药品和医用耗材,探索社会办定点医药机构通过集中采购平台采购。实行网上议价、公开招标、竞争性谈判等多种形式的分类采购,动态调整采购价格。强化盟市药品、医用耗材配送属地管理职责。

  (十七)开展药品和医用耗材集中带量采购。开展自治区范围内多种形式的药品、医用耗材集中带量采购,积极参与全国性和跨省联盟采购,逐步扩大采购范围。在保证临床治疗的前提下,优先使用集中带量采购药品、医用耗材。完善可单独收费耗材管理政策,鼓励使用功能疗效相同、价格相对较低的医用耗材。推进医保基金与医药企业直接结算,完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。加强监督考核,确保按约定采购、使用、配送和回款。

  (十八)建立科学合理的医药服务价格形成机制。完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制,落实医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制,开展药品、高值医用耗材价格和招采信用评价,完善价格函询、约谈制度。落实国家药品、医用耗材价格管理政策措施,全面治理药品、高值医用耗材价格虚高。加强医疗服务项目价格分类管理,按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则,完善医疗服务价格动态调整机制,开展医疗服务价格运行情况监测评价,加快审核新增医疗服务价格项目,促进医疗技术创新发展和临床应用。

  (十九)增强医药服务可及性。加强区域医疗服务能力评估,科学编制区域卫生规划、医疗机构设置规划,严格规划执行,提升医疗资源利用效率。加强医药服务体系建设,完善各级各类医疗机构协同发展体制机制。加快发展社会办医,鼓励社会力量建设康复、老年病、护理、临终关怀等医疗机构。规范“互联网+医疗”服务,实行公平的线上、线下医药服务价格政策及医保支付政策,发挥互联网在促进医疗服务降本增效、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面的积极作用。

  (二十)提升医疗服务能力。强化现代医院管理制度建设,改革完善外部治理及内部管理机制,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。深入推进分级诊疗制度建设,完善医疗联合体服务模式,抓实抓细家庭医生签约服务,不断提升基层医疗机构服务能力和服务水平。健全医务人员规范化培训、全科医生培养等机制,畅通人才引进通道,优化人事薪酬制度,完善绩效考核分配制度。加强区域医疗中心和旗县级医院能力建设,落实对中医院(蒙医院)、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院的投入倾斜政策,提升专科医院服务能力,补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。

  六、建立统筹高效的医疗保障服务机制

  (二十一)优化医疗保障公共服务。深化“放管服”改革,推进医疗保障公共服务标准化规范化,探索综合柜员制服务,统一医保经办政务服务事项清单和办事指南,实现统筹区域内医保一站式服务、一窗口办理、一单制结算。推进医保公共服务便利化,加快医保电子凭证应用,逐步实现医保经办事项网上办理。做好医保关系跨地区转移接续,推进异地就医直接结算,扩大异地就医定点医药机构覆盖范围。建立健全医保系统行风监督检查制度,全面实行“好差评”制度,推行“网上监督”、“在线监督”。组织开展医保经办服务创先争优活动,提升医保服务质量和群众满意度。

  (二十二)加强医疗保障经办能力建设。健全医保经办管理体系,推进服务下沉,实现自治区、盟市、旗县(市、区)、苏木乡镇(街道)、嘎查村(社区)全覆盖。加强基层经办服务队伍建设,在苏木乡镇(街道)、嘎查村(社区)配备专兼职工作人员,打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。政府合理安排预算,保证医疗保障公共服务机构正常运行。建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制,制定科学合理的绩效考核制度。

  (二十三)高起点推进标准化和信息化建设。落实国家医疗保障业务标准和技术标准,建设“标准规范统一、数据自治区集中、平台自治区部署、网络全面覆盖”的医疗保障信息平台,实现公共信息资源互联互通。严格规范数据管理,明确系统应用权限,依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强数据开发利用,突出应用导向,提高医疗保障管理能力和公共服务水平。

  (二十四)提高医疗保障治理能力。探索医保经办机构法人治理有效模式。围绕就医集中地区,探索跨区域医保管理协作机制,实现全流程、无缝隙、精细化公共服务和基金监管。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作,充分发挥智库和专业机构作用,推进科学决策,完善激励约束机制。

  七、加强组织实施

  各级党委和政府要把深化医疗保障制度改革作为重要工作,纳入保障和改善民生的重点任务,结合实际制定具体工作措施。建立部门协同机制,推进医保、医疗、医药联动改革,加强政策制度衔接。自治区医疗保障主管部门牵头负责推进医疗保障制度改革,统筹协调有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题,加强对各盟市的监督指导。


[责任编辑: 张莉 ]
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