医院负债严重影响公益性

　　2014年医院全成本核算监测报告中共监测40家公立医院，包括自治区级医院9家、盟市级综合医院12家、旗县级综合医院19家，涵盖了我区所有的公立医院类型。

　　据介绍，医院全成本核算指标包括医师与床位比例、病床使用率、平均住院日、资产负债率、年诊疗人次、卫生材料占医疗成本、财政补助占总收入比例等33个主要指标。

　　“医院的政策性亏损是多少?医院的平均住院日是多少?医院的药占比是多少?这些数据并不是医院想报多少就报多少，也不是管理者拍脑门就出来了。作为卫生行政主管部门，有了医院的全成本核算与分析，我们就知道问题到底出在什么地方，才好对症下药。”自治区卫生计生委财务处杨广泽对记者说。

　　监测报告显示，40家不同级别的医院均存在长期负债。自治区级2家综合医院平均每院负债11.6亿元，盟市级综合医院平均每院负债3.9亿元，旗县级综合医院平均每院负债7000多万元。资产负债率大部分在40%~50%之间。在政府投入不足的情况下，医院只能通过增加收入来偿还债务和维持正常运转。沉重的债务负担，促使医院追求利益最大化和以营利为目的，背离了公益性。

　　“应该政府承担的一定要承担起来，比如医院建设和大型设备的购置。”杨广泽说。

　　杨广泽还表示，希望各地能尊重医疗卫生事业发展与当地经济社会发展相适应的客观规律，按照“发展靠政府，运行靠收费”的思路，发展建设医疗机构。严格禁止医院举债搞基本建设和购置大型设备，要科学配置医院床位和人员，减低运行成本，杜绝浪费。对医院已经形成的债务要明确债务主体，按照“谁举债，谁化债”的原则，结合医院的经营状况，应列入政府债务预算管理，逐年化解。

　　如何控制医疗费用上涨?

　　在医院全成本核算中有一个年出院人数比年门诊量的一个指标是我区独有的，这个指标能说明在门诊就诊的患者的住院比例，比如监测医院中多数是20个门诊患者中只有1人住院，而其中有1家医院是每6个门诊患者中就有1人住院，这就说明这家医院就存在过度医疗的问题，尤其是长期数据更能说明问题。

　　“这些数字不监测是不知道的，甚至我们一度怀疑报表出了问题，经过多次核实，这就是事实。”杨广泽说。

　　从监测结果看，自治区级医院平均每一门诊人次费用比上年增加了13元，盟市级医院增加了29元，旗县级医院增加了3元。平均每一出院人次费用自治区级医院、盟市级医院、旗县级医院分别比上年增加了367元、648元和119元。费用上升仍较明显。

　　2014年内蒙古并没有进行医疗价格调整，为什么费用会上升?

　　经过分析，不合理的费用主要是大检查、大处方、过度治疗。门诊费用的上升主要是客观上精密医疗仪器的品种越来越多、检查化验项目越来越多，主观上医院激励机制刺激一些医生为患者过度检查。

　　想要控制不合理费用上涨，医保和卫生主管部门要以降低“次均费用”为抓手，两部门联合，每年给各医院核定该院次均费用指标。计算上年各医院次均费用，考虑物价上涨因素，加上增长幅度，其上涨幅度不高于当地CPI上涨指标，确定医院当年次均费用目标值，并将其列入对公立医院年度考核目标实行奖惩制度。考核数据可使用医保和新农合报销数据。考核结果与核拨经费和核定医保总额控制指标挂钩。这样倒逼医院主要改革内部运行机制，取消个人收入与科室收入挂钩的激励机制，围绕医院降低次均费用，制止大处方、过度检查、缩短平均住院日等环节，以工作量和服务质量为主，建立新的绩效分配机制。

　　要体现医务人员的“含金量”

　　记者了解到，从监测数据上看，2014年平均每职工年工资收入，自治区、盟市、旗县级医院分别为13.34万元、8.67万元、5.95万元。比上年分别增加了8400元、9000元、1400元。2014年政府没有出台基本工资调整政策，医疗服务价格也并未调整，人员收入的增加主要是绩效工资增加。

　　而现状是在医院内部绩效管理上，奖金的发放没有与收入完全脱钩，有的甚至存在开单提成现象。另外，要求政府增加投入，而人员支出不控制，也造成了政府对医院投入政策不能落实。

　　“不是不让医护人员涨工资，而是让医护人员的合理性工资上涨，真正能体现医务人员劳动价值的绩效涨上来。我们建议用上年的收入除去上年医务性收入比例再乘以今年的医务性收入的比例，这样医务性收入比例越高，医护人员拿到的绩效会越高，也就是医疗技术的含‘金量高’，收入就高。”杨广泽说。

　　因此，建议核定医院工资总额，推动医院内部运行机制改革，如果不核定医院工资总额，就会出现医院收入越多，医务人员薪酬越多，收入少的医院不但没有奖金，很可能发不了档案工资。严禁医院超额发放绩效，同时对于不合理资源布局，造成医院正常业务开展后不能兑现人员工资的，由财政兜底。建立医务人员工资收入随医院医疗业务增加而增长的机制。这一政策实施，会促使各医院重新制定内部绩效考核方案，把服务质量指标、成本控制指标等分解到科室、部门、岗位，而且与个人收入挂钩，建立有激励、有约束的内部运行机制。

　　　彻底割断“以药补医”利益链

　　监测数据显示，在医院收入中，药品收入占37%左右，耗材收入占10%以上，财政补助收入占6%左右。可见医务性收入只占40%左右，在支出中，药品和耗材占业务支出的比例为55%左右，人员支出占33%左右。说明医院50%以上的收支活动是药品和耗材，销售利润用于弥补医疗成本支出。医院卖的药品和耗材越多，医院的利润越大，医药费用就越高。这种机制使得医院成为药品、耗材生产企业的销售员。医院实际上是“过路财神”，销售利润医院只得了15%左右。

　　不但要实行取消药品加成，耗材加成也要取消，彻底切断医疗机构和医务人员与药品耗材的利益联系，同时要调整和理顺医疗服务价格，使医院的药品耗材、检查化验、诊查护理、手术治疗四大项收入更加科学合理。使药品、耗材的直接费用比重降到30%左右;检查化验、诊查护理、手术治疗等医务性收入提高到70%左右，从而提高医疗收入的含金量。

　　“全成本核算的重要意义在于运用，管理部门要运用成本核算的成果来制定或者调整政策，医院要用全成本核算来促进自身的精细化管理，它的优越性长期看来会更明显。”杨广泽说。

　　为制定医改政策创造条件

　　据介绍，医院成本核算是推行医院规范化、信息化、精细化管理的基础性工程，不可能一蹴而就，抓一两年难以见到成效，需要持之以恒地抓。医院成本核算也是推动医院内部运行机制改革的有力抓手，要把公立医院改革的相关政策落实在医院成本核算中。

　　今后，自治区将重点研究40个监测点医院的运行情况，设立课题，对落实医改政策的重点领域进行深入研究，为深入推进成本核算和制定医改政策创造条件。一是政府对公立医院投入政策的研究。掌握各级医院的收支结构及运行情况，钱从哪里来，用到哪里去?不同级别和类型的医院财政补助水平、补助方式以及存在的主要问题，按照目前“医院实行核定收支、定向补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法和政府6个方面的补助政策，提出补助标准建议。二是公立医院实行全面预算管理的研究。要建立医院先有预算、后有支出的管理机制。提出主管部门对医院预算的监管的措施;医院如何实行以科室为单位的全面预算管理。三是公立医院人力成本控制的研究。掌握当前不同级别和类型的医院工资水平、工资总额的构成和发放形式，提出主管部门如何加强医院工资总额管理，医院内部如何提高医务人员待遇，科学调动人员积极性的措施。四是公立医院次均费用控制策略的研究。掌握目前不同级别医院的门诊、住院次均费用水平和上升趋势，找出费用上升的主要原因和动力因素，提出主管部门引导医院控制费用的主要措施和方法。

　　据了解，自治区在重点抓好40个监测点医院的同时，将逐步扩大范围，督促盟市抓好二级以上综合医院的成本核算工作。针对部分旗县医院信息化滞后，多数医院没有配备成本核算软件，依靠手工操作开展成本核算，核算程序不规范，费用分摊不科学，核算结果不准确的情况，自治区卫计委会同财政厅安排了570万元专项资金，为监测点的19个旗县医院配置成本核算软件，有效规范了这些医院的核算流程，提高了监测数据的准确性。(段丽萍)